СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Приложение
к приказу ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России




СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ,
ОТНЕСЕННЫХ К ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЕ, СОГЛАСИЕ НА РАЗГЛАШЕНИЕ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ



Я, ПАЦИЕНТ, _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью),
гражданин _________________________________________________________________ (страна), пол (м/ж): _____________,
дата рождения: _______________________, место рождения: ___________________________________________________,
паспорт: ___________________________ (серия и номер), выдан: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (когда и кем),
код подразделения: _____________________, зарегистрированный(-ая) по адресу: _________________________
_________________________________________________________________ (адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса), фактически проживающий(-ая) по адресу: _________________________
____________________________________________________________________________ (адрес фактического проживания с указанием почтового индекса), контактные телефоны: ________________________________________________
______________________________________ (личный номер мобильного телефона), e-mail: ______________________
_________________________________________________________________________ (личный адрес электронной почты).


или законный представитель пациента (далее — Представитель пациента):


Я, ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПАЦИЕНТА, ______________________________________________________ (Ф.И.О. полностью),
дата рождения: _______________________, место рождения: ___________________________________________________,
паспорт: ___________________________ (серия и номер), выдан: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (когда и кем),
код подразделения: _____________________, зарегистрированный(-ая) по адресу: _________________________
_________________________________________________________________ (адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса), фактически проживающий(-ая) по адресу: _________________________
____________________________________________________________________________ (адрес фактического проживания с указанием почтового индекса), контактные телефоны: ________________________________________________
______________________________________ (личный номер мобильного телефона), e-mail: ______________________
_________________________________________________________________________ (личный адрес электронной почты).

* (укажите как можно больше контактных телефонов: домашний, мобильный, рабочий и т. д., с указанием кода города)


на основании: _______________________________________________________________________ (степень родства и/или документ, подтверждающий опеку/попечительство/усыновление/удочерение Пациента, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего представителя пациента)
представляющий интересы Пациента: __________________________________________________ (Ф.И.О. пациента полностью) гражданина _________________________________________________ (страна), пол (м/ж): _____________, дата рождения: _______________________, место рождения: ___________________________________________________,
паспорт: ___________________________ (серия и номер), выдан: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (когда и кем),
код подразделения: _____________________, зарегистрированный(-ая) по адресу: _________________________
_________________________________________________________________ (адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса), фактически проживающий(-ая) по адресу: _________________________
____________________________________________________________________________ (адрес фактического проживания с указанием почтового индекса).



В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» предоставляю ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России, юридический адрес 400 079, г. Волгоград, ул. Никитина, д. 64 ИНН 3 447 005 798, ОГРН 1 023 404 288 676 (далее Оператору) мои персональные данные, включающие: фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, адрес регистрации и места жительства, паспортные данные, контактные телефоны, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные страхового полиса ОМС, социальное положение, место работы и занимаемую должность, данные о состоянии моего здоровья, а именно диагноз заболевания, сведения о перенесенных заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Даю согласие Оператору на обработку предоставленных мной свободно, своей волей и в своем интересе персональных данных в целях оказания медицинской помощи, в том числе специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание; блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор вправе осуществлять обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов) по ОМС, предоставления информации в пенсионный фонд и налоговый орган и другими регламентирующими работу учреждения здравоохранения руководящими документами.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам в интересах моего обследования передавать персональные данные, содержащие врачебную тайну сотрудникам учреждениям, подведомственным ФМБА России в случае проведения телемедицинских консультаций.

Мне известно, что Оператор для предоставления доступа к персональным данным использует информационный ресурс медицинская информационная система «ЛПУ-ЭМ».

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств:

— на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с Пенсионным фондом и налоговым органом на бумажных носителях, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных (на основании приказа по учреждению);

— на передачу данных в федеральные, государственные и муниципальные органы управления здравоохранения и территориальный фонд обязательного медицинского страхования для целей паспортизации ЛПУ, с использованием иных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных на основании приказа по учреждению);

— на работу в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных на основании приказа по учреждению);

— на передачу сведений в органы управления здравоохранения Волгоградской области;

— на передачу сведений в Федерального медико-биологического агентства и подведомственные ему учреждения.

Сроки хранения моих персональных данных соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов: составляет двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники) и срокам хранения документов в бухгалтерии Оператора.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в форме письменного заявления, которое может быть направлено мною в адрес Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов предоставленной мне до этого медицинской помощи.

Я уведомлен и согласен / не согласен, что данные из первичной медицинской документации будут направлены мне по указанной электронной почте.

Настоящее согласие дано мной _______________________ (дата) и действует до дня отзыва.
Подпись субъекта персональных данных _______________________ / _______________________________.